Relato de Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, apresentou-se com histórico de perda do elemento 22 devido à fratura radicular em dente com tratamento endodôntico e núcleo metálico fundido.
Após a extração da raiz, uma coroa provisória em resina acrílica foi confeccionada e suportada pelo preparo do dente 21, e apoiada na palatina do 23. A paciente queixava-se da coloração das provisórias e da coloração opaca das coroas metalocerâmicas sobre os dentes 11 e 12 (Figura 1). Buscava a reabilitação estética dos elementos anteriores com coroas individualizadas.
Ao exame clínico, foi observada a reabsorção do rebordo alveolar na região do elemento perdido (22), Figura 2, provavelmente devido ao tempo decorrido desde a extração (1 ano). Além disso, notou-se o escurecimento das coroas provisórias e sobrecontorno das coroas metalocerâmicas do 11 e 12. A análise facial mostrou um padrão de sorriso alto que evidenciava ainda mais a reabsorção do rebordo na região do dente perdido.
A análise radiográfica evidenciou que, apesar do defeito ósseo encontrado na vestibular do rebordo na região do 22 (Figura 3) havia quantidade óssea sufi ciente, tanto em altura quanto em espessura, para instalação de implante (Figura 4).
Planejamento: levando-se em consideração o dente a ser reposto (incisivo lateral superior), o espaço disponível entre os dentes adjacentes (6,5 mm) e a anatomia óssea, foi planejada a reabilitação através da instalação de um implante de plataforma estreita NP de 3,3 mm com a utilização de um sistema de próteses metal free, com a utilização de um munhão estético em zircônia e coroas de porcelana pura.
Cirurgia: foi feito acesso ao rebordo ósseo através de um retalho total, que possibilitou a visualização do defeito e a instalação do implante (3,3 x 11,00 mm) no centro do espaço disponível entre os elementos 21 e 23 (Figura 5), posição definida pelo enceramento diagnóstico e auxiliada pela utilização de um guia cirúrgico. Após o posicionamento do implante, um enxerto ósseo utilizando material xenógeno particulado (Bio-Oss Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suíça) – (Osteohealth) – foi colocado no local correspondente ao defeito ósseo com a finalidade de ganhar volume vestibular e proteger a área onde houve exposição das expiras durante a colocação do implante (Figura 6). Uma membrana reabsorvível de colágeno (Bio-Gide Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suíça) foi posicionada recobrindo o enxerto e o implante (Figura 7). Em função disso, optou-se por uma cicatrização em dois tempos, com um período de quatro meses até a reabertura.
Após o período de cicatrização do implante, foi realizada a cirurgia de reabertura. Na mesma sessão, foi feita a moldagem da plataforma do implante para confecção de um munhão em zircônia para a coroa cimentada. Após um período de três semanas de cicatrização da gengiva, o munhão foi confeccionado respeitando a anatomia dos tecidos peri-implantares (osso e gengiva), de modo que ele foi instalado sem comprimir esses tecidos, visando preservá-los (Figuras 8 e 9). A instalação do munhão também contribuiu para restabelecer o contorno vestibular do rebordo sobre o implante (Figura 10), contribuindo para a naturalidade da restauração fi nal. Após a instalação do munhão, as coroas dos dentes 11 e 12 foram removidas; os preparos do 11, 12, 21 e do munhão 22 foram moldados para a confecção das coroas definitivas utilizando-se um sistema metal free (Figura 12). As coroas foram cimentadas utilizando-se um sistema adesivo, e o resultado final pode ser visto na Figura 12.
Figura 1– Condição inicial: paciente apresenta ausência do dente 22, coroas provisórias no 21 e 22 com apoio na palatina do 23 e coroas metalocerâmicas nos dentes 11 e 12.
Figura 2 – Notar a deficiência de contorno no rebordo na região do 22 em função da reabsorção óssea.
Figuras 3 e 4 – Tomografia da maxila: apesar do defeito observado clinicamente na região do 22, a tomografia mostra quantidade óssea suficiente para a colocação de implante.
Figura 5 – Instalação do implante na região do 22. Notar pequena fenestração da tábua óssea vestibular em função da anatomia do rebordo ósseo e o posicionamento do implante respeitando as distâncias para os dentes vizinhos
Figura 6 – Preenchimento do defeito com osso particulado (Bio-Oss) com a finalidade de recobrimento das espiras do implante e aumento do volume vestibular do rebordo.
Figura 7 – Posicionamento da membrana sobre o enxerto.
Figura 8 – Raio X periapical do implante após quatro meses de cicatrização. Notar a manutenção da arquitetura óssea nas cristas interproximais.
Figura 9 – Raio X periapical após Figura 11 – Coroas de porcelana livres de metal. Instalação do munhão de zircônia. Notar o perfil de emergência do munhão respeitando a anatomia óssea
adjacente.
Figura 10 – Vista incisal após a instalação do munhão sobre o implante 22. Notar o restabelecimento do contorno do rebordo na região vestibular do implante.
Figura 11 – Coroas de porcelana livres de metal.
Figura 12 – Caso clínico finalizado. Coroas cimentadas sobre os dentes 11, 12, 21 e sobre o implante 22. Notar a harmonia do conjunto e a manutenção da arquitetura gengival.
Figura 13 – Tomografia de cinco anos de acompanhamento.
Conclusão
A utilização do enxerto bovino liofilizado, associada à membrana de colágeno, mostrou-se uma alternativa quando se pretende instalar implantes em locais que apresentam defeitos de reabsorção do rebordo e, portanto, efi ciente para a resolução de casos anteriores com grande exigência estética.
DANIEL AFONSO HIRAMATSU*
Mestre em Reabilitação Oral – FOB-USP, Bauru-SP
PAULO FUKASHI YAMAGUTI*
Mestre em Prótese Dentária – Unesp, Araçatuba-SP;
Doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP, Bauru-SP
RAFAEL CALÇADA BASTOS VASCONCELOS*
Especialista em Implantodontia – Impar, Londrina-PR
LAÉRCIO W. VASCONCELOS**
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade Estadual do Rio de Janeiro-RJ; Doutor em Implantodontia – Unesp, Araçatuba-SP
*Membros adjuntos- do Brånemark Osseointegration Center – São Paulo
**Diretor do Brånemark Osseointegration Center – São Paulo